La patogenesi della miopia

Un’analisi dei modi e dei processi fisiopatologici attraverso i quali avvengono le alterazioni dello stato fisiologico che portano allo stabilirsi e allo svilupparsi della miopia

Sul tema della miopia, di seguito una carrellata di fattori determinanti per l’insorgere e lo sviluppo della miopia, il difetto della vista più diffuso.

I cambiamenti biometrici oculari nella miopia umana

La lunghezza assiale dell’occhio è il primo parametro biometrico a contribuire all’errore rifrattivo in bambini, adulti e anziani, incidendo per oltre il 50% nelle variazioni osservate sull’errore rifrattivo dell’equivalente sferico; seguono cornea (circa 15%) e il cristallino (circa l’1%).

Nello specifico, è interessante evidenziare come la coroide (la lamina intermedia tra le tre che costituiscono l’occhio e che si occupa di fornire il nutrimento agli strati esterni della retina) risulti tipicamente più sottile negli occhi miopi rispetto a quelli non miopi (caratteristica particolarmente pronunciata all’altezza della fovea).Inoltre, la coroide sembra anche essere un importante biomarker dei processi oculari in quanto regola la crescita dell’occhio, considerato che la macula centrale di questa tonaca, si assottiglia durante il processo iniziale di sviluppo e progressione della miopia e si ispessisce in risposta all’imposizione di un defocus miopico dell’immagine retinica, come avviene tipicamente in risposta a tutti gli interventi clinici associati con il rallentamento della crescita dell’occhio nei bambini.

Ambiente visivo, emmetropizzazione e miopia

Riguardo le modifiche nella crescita oculare dipendenti dallo stimolo visivo, la maggior parte delle conoscenze in nostro possesso provengono da esperimenti effettuati su modelli animali, nei quali si è proceduto sia con la degradazione della qualità dell’immagine retinica (esperimenti di deprivazione della forma), sia con alterazioni della posizione dell’immagine rispetto al paino retinico (esperimenti di defocus). Entrambe le tipologie di esperimenti hanno mostrato anormali crescite dell’occhio e sviluppo di errori rifrattivi.

Aberrazioni monocromatiche di alto ordine come stimolo miopigenetico

La miopia può svilupparsi a causa della risposta di emmetropizzazione dell’occhio alle aberrazioni oculari intrinseche, che degradano la qualità dell’immagine retinica e innescano l’allungamento assiale. 

Le evidenze che concernono la relazione tra le aberrazioni di alto ordine in visione per lontano e l’errore rifrattivo, non sono chiaramente stabilite nei vari studi condotti.

Tuttavia, durante o dopo le attività da vicino, gli occhi miopi di individui adulti tendono a mostrare un aumento momentaneo delle aberrazioni di alto ordine corneali e oculari totali, suggerendo un ruolo potenziale, nello sviluppo della miopia, della degradazione dell’immagine retinica indotta dall’attività a breve distanza. 

Il ruolo cruciale dell’accomodazione

Considerata la stretta associazione tra attività svolta nel vicino, lo sviluppo e progressione della miopia nei bambini, ci sono numerosi studi hanno confrontato la potenziale influenza dell’accomodazione tra gruppi di individui con errori rifrattivi. 

Tali studi, si sono occupati del ruolo dell’accuratezza della risposta accomodativa, in quanto il ritardo di accomodazione (tipicamente un defocus retinico ipermetropico), può stimolare l’allungamento assiale, come già osservato in numerosi modelli animali. 

L’ipotesi che l’accomodazione abbia un ruolo cruciale nello sviluppo della progressione miopica viene ulteriormente avvalorata dal rallentamento della progressione miopica durante l’infanzia, generato dalla prescrizione di lenti bifocali o progressive ai bambini, con lo scopo di migliorare l’accuratezza accomodativa e minimizzare il lag accomodativo. Tuttavia, l’esatto meccanismo sottostante il controllo della miopia con le succitate tipologie di lenti, potrebbe essere relativo:

• al defocus retinico periferico imposto dalle lenti;
• alla riduzione della domanda di vergenza da vicino.

Fattori ambientali chiave nella miopia

Analizziamo alcuni fattori ambientali determinanti nell’insorgere e nell’aggravarsi della miopia.

Attività da vicino e istruzione

Numerosi studi hanno stabilito un forte legame tra miopia e istruzione, evidenziando che l’allungamento dei percorsi di istruzione sarebbe un importante fattore di rischio per la miopia.

Il meccanismo esatto che potrebbe collegare l’aumento dell’istruzione con la miopia non è ancora del tutto chiaro. È concepibile che cambiamenti ottici o biomeccanici dell’occhio, generati dall’’intensa attività visiva propria dalle attività da vicino possano potenzialmente promuovere la crescita dell’bulbo oculare, aumentando il rischio di sviluppare miopia nei soggetti con elevati livelli di istruzione. Tuttavia, gli studi condotti sulla popolazione per confermare questo legame hanno prodotto risultati variabili:

• in alcuni casi sono state rilevate chiare evidenze sul legame tra attività da vicino e miopia;
• in altri non vi sono state evidenze statisticamente significative.

Tale fatto suggerirebbe il potenziale ruolo di altri fattori nell’associazione tra istruzione e miopia.

Attività all’aria aperta

Numerose recenti ricerche evidenziano come vi sia una relazione inversa tra il tempo trascorso dai bambini all’aria aperta e lo sviluppo/progressione della miopia. 

In particolare viene evidenziato che maggiore è il tempo trascorso all’aria aperta, minore sarà l’incidenza della miopia, con una sua insorgenza significativamente più bassa durante l’infanzia.

Benché alcuni studi riportino associazioni significative tra la progressione miopica e l’attività all’aria aperta, tale fatto non viene sempre confermato.

Il rapporto tra la durata dell’attività all’aria aperta e la miopia

Un ampio studio clinico, ha riportato che bambini che si dedicavano ad attività all’aperto per almeno 14 ore alla settimana, mostravano delle probabilità più basse di sviluppare la miopia.

Questi risultati sono stati ulteriormente confermati da altri studi nell’ambito dei quali  è stato evidenziato che all’aumentare del tempo di permanenza all’aperto (di 40-80 minuti al giorno),  si riduce significativamente l’insorgenza della miopia nell’infanzia.

Un altro studio che ha descritto il ruolo dell’attività all’aperto nello studio sulla miopia, riferisce che i bambini che erano abitualmente esposti a bassi livelli di luce naturale (in media meno di 60 minuti di esposizione alla luce esterna al giorno) avevano una crescita assiale degli occhi significativamente più rapida rispetto a quelli abitualmente esposti a luce moderata e alta. 

Tali risultati suggeriscono che, con un’esposizione alla luce solare, inferiore a 60 minuti al giorno:

• i bambini corrono un rischio maggiore per quanto riguarda una crescita oculare più rapida e sviluppo della miopia;
• sono necessarie circa 2 ore o più di esposizione all’aperto ogni giorno per fornire protezione contro lo sviluppo della miopia nell’occhio umano.

Genetica della miopia

La miopia è una condizione altamente ereditabile. Gli studi di associazione genome-wide hanno mostrato che la miopia è influenzata da numerose varianti genetiche e fattori ambientali come l’istruzione, il tempo trascorso all’aria aperta e le abitudini comportamentali. Sebbene siano stati identificati alcuni geni associati alla miopia, l’architettura genetica e i meccanismi molecolari devono ancora essere chiariti. Relativamente le abitudini comportamentali, è stata dimostrata una forte influenza del grado di istruzione (associato all’intensa attività da vicino e in ambienti chiusi) sulla miopia.

La previsione del rischio miopico è molto complessa da ottenere con indagini di tipo genetico, a causa della sua elevata poligenicità e della bassa varianza fenotipica spiegata dai fattori genetici. In definitiva, la previsione del rischio di miopia nei bambini si basa generalmente sulla storia familiare, il livello di istruzione dei genitori, l’esposizione all’aria aperta e su parametri facilmente misurabili quali l’errore rifrattivo e la lunghezza assiale.

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